CCB类药物在临床的应用文献综述

1.选题的目的和意义：

当前，我国心血管疾病的发病率仍在不断攀升，发病年龄也有所提前，这种不断上升趋势主要与人们生活水平提高、生活习惯改变、人口老龄化、环境不断变化等导致心血管疾病的危险因素持续增长有关，导致心血管疾病的发病率和死亡率居高不下，心脑血管疾病的防治负担日益加重，已成为我国当今社会人群健康所面临的重要公共卫生问题，加强心血管疾病的防治已刻不容缓。而心脑血管疾病中，患有原发性高血压的人群是为数最多的，作为严重影响国民健康的疾病，高血压在我国的防治形势极为严峻。CCB类药物可与各类高血压药联合使用增强降压效果。然而面对ACEI，ARB，beta;受体阻滞剂，利尿剂等众多降压药，如何联合用药使药效最大化，如何减少患者副反应，如何最大程度地降低心脑血管事件与死亡的总体危险，最终延长患者的寿命，改善患者的生活质量，是我们临床应用的研究之重。本课题研究了CCB在临床中联合不同药的结果分析，对收治的原发性高血压患者采用联合用药的不同治疗方案，分析不同方案对血压产生的影响，目的在于为高血压的临床治疗提供参考方案

2. 选题相关文献介绍：

目前高血压的发病率呈逐年上升趋势，治疗的现状仍很严峻，高血压的控制率仍较低。研究表明中国 18 岁以上成人的高血压患病率为 18.8%，患病人数超过 1.6 亿，高血压的知晓率为 30.2%，治疗率为 24.7%，而控制率为 6.1% 。多至 2/3 的患者需联合用药来控制血压。UKPDS 和 HOT 等研究表明，大多数患者需两种或更多的药物来使血压达到目标，尤其对初始血压较高、存在靶器官损害或相关疾病的患者更需联合用药。因此高血压的联合用药得到大家的高度重视。 《中国高血压防治指南》提出，2级及2级以上高血压患者常需联合应用降压药以使血压达标。

一. 联合用药的重要意义：高血压是心血管病的独立危险因素，常与胰岛素抵抗、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖合并存在，与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关，因此使高血压患者的血压达标，可明显降低心血管病的死亡率和致残率。但正因为高血压是一种多因素的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，因此不易控制。大型临床研究 HOT、VALUE 研究均表明单药治疗有效者只有近 1/3 。单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升，药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量不会增加疗效，且导致不良反应增加。因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，应予联合用药。美国 JNC7 降压治疗方案指出， 2 期以上高血压（ge; 160/100mmHg）多数需 2 种以上降压药联合应用，通常为噻嗪类利尿剂加血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE) 或血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 或 beta; 受体阻滞剂或钙拮抗剂（CCB）并且血压比目标血压 gt;20/10mmHg 以上，初始治疗即应两种药物联用。 WHO/ISH 强调 30% 病人需要三种或更多的降压药治疗。联合用药可使有效率增至 75-90%，并增加患者的依从性。 研究表明当两药联用时，其降压幅度基本是两种单药降压幅度之和，此时联合用药具相加效应，而不良反应较两种单药之和小，即相互抑制另一药物引起的不良反应。此外联合用药有利于多种危险因素和并存疾病得到控制，保护靶器官，减少心血管事件。

二. 联合用药的原则：联合用药时药物搭配应具有协同作用，应为两种不同降压机制药物联用，常为小剂量联合，以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应，副作用最好相互抵消或少于两药单用。为简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用方便，每日一次，疗效持续 24 小时以上。选择药物时还应注意是否有利于改善靶器官损害、心血管病、肾脏病或糖尿病，有无对某种疾病的禁忌。

三. 联合用药在降压治疗中的重要性：我国2004年10月的全国营养调查报告中指出我国高血压的控制率平均仅6.1％，而与美国的34％相比相差甚远、在著名的HOT研究中对中重度18790例高血压病人，由1904名医生随访3.8年后采用由一种逐增到几种降压药物联合使用控制血压的方案。单一用药由最初63％变化到最后的33％，而联合用药由37％到67％降压有效率由最初的42％～50％升高到93％。由此可见提高高血压控制率的关键之一，除加强医患关系外，联合用药是很重要的。每个医生必须按每一个病人的个体状况如年龄、血压升高程度、体重、工作条件，有无并发症及合并症等，制定一个合理的联合用药方案。当前血压的控制率在我国是一个薄弱环节，仅6.1％服药者能降压达标，广大基层医生应尽快提高降压药物使用水平，如何搭配用好各类降压药，使更多病人血压控制达标是当务之急的要事。随着人们对联合用药在降压治疗中重要性的认识，2003年JNC-7指出：如血压比目标血压ge;20／10mmHg，则初始治疗即采用两种药物联合。

四. 国内外高血压病常见的并发症及合并症的联合用药选择：1．高血压合并糖尿病首选阻断RAS药，如ACEI或ARB，长期服用能延缓糖尿病号病的发展。ALLHAT（抗高血压和降脂预防心肌梗死试验）试验证实噻嗪类利尿剂增加新发DM（糖尿病）危险。LIFE等试验证实beta;受体阻滞剂能使新发糖尿病增加，此外，因为糖尿病患者常合并高甘油三酯血症，高尿酸血症等多种代谢紊乱，因此，使用对糖脂代谢无影响的吲哒帕胺1.25mg／d，作为基础用药是可取的。对HCT（噻嗪类利尿药）目前也采用较前更小的剂量6.25～12.5mg／d，相对对代谢影响比较小。只是对高尿酸血症病人任何剂量的利尿剂均不宜用。这时CCB由于既能降压又能降低糖尿病肾病的发生率可以作为高血压合并糖尿病的二线用药。 2．高血压并发脑血管病迄今研究证实CCB及噻嗪类利尿剂在降低脑卒中有良效，而ACEI（ARB）似有好处，但尚无定论，只是在PROGRESS试验中证实ACEI与噻嗪类利尿剂、吲哒帕胺使脑卒中患者再次脑卒中明显减少（43％），其中无论有无高血压均能明显减少心血管事件发病率及死亡率。3．高血压心脏病、冠心病及心衰ACEI（ARB）单一用药可逆转LVH，其次CCB，利尿剂，最差是beta;受体阻滞剂。此外，ACEI也是对充血性心衰及心梗后最好的选择用药。beta;受体阻滞剂在心梗后与ACEI合用可降低死亡率及再梗死发病率。但降压方面无协同作用。CCB对早期高血压心脏病及稳定型心绞痛冠心病者适用。因此，与ACEI合用，既降压又能治疗高心病及心绞痛。但对不稳定型心绞痛禁用，充血性心衰的高血压病人使用，虽然氨氯地平在PRISE试验中可用于心衰病人降压，但易引起肺水肿。4．高血压合并高脂血症大剂量利尿剂和传统的beta;受体阻滞剂可使甘油三酯升高及HDL-C下降。因此，ACEI及CCB组合比前两者组合要有益。此外，吲哒帕胺虽属噻嗪类，但对血脂无不良影响，a受体阻滞剂、非双氢吡啶类CCB对血脂均无有害作用，是可以配伍的选择用药。最近的ASCOT研究已进一步证实新药组合：CCB十ACEI比老药beta;受体阻滞剂十噻嗪类利尿剂好。与阿托代他汀合用对降压及减少心血管发生率及死亡率均明显地好，机理尚需进一步研究。以上众多研究均表明CCB可联合用药应用于临床。

3.选题研究的内容：

该论题研究的内容主要是以下几个方面：

一、对心血管降压药物分类的研究

（一）CCB类为主

（二）ACEI类

（三）ARB类

（四）beta;受体阻滞剂

（五）利尿剂

二、对CCB联合不同药的对策研究

（一）联合ACEI

1、主要应用于何种病症

2、起效时间，副作用

（二）联合ARB

1、主要应用于何种病症

2、起效时间，副作用

（三）联合beta;受体阻滞剂

1、主要应用于何种病症

2、起效时间，副作用

（四）联合利尿剂

1、主要应用于何种病症

2、起效时间，副作用

三．同类并发症，采用不同的联合用药政策发生不同治疗效果，类比研究

4.选题研究的技术路线、研究方法和要解决的主要问题：

研究技术路线：首先，了解本论题的研究状况，形成文献综述和开题报告。其次，进一步搜集阅读资料并研读文本，做好相关的记录，形成论题提纲。第三，深入研究，写成初稿。最后，反复修改，完成定稿。

研究方法： 运用文献分析法、文本细读法、比较法、综合分析法等进行研究。

要解决的关键问题： 原发性高血压患者采用不同的联合用药方案，为临床治疗提供参考。

5.研究与写作计划：

2014年3月8日3月14日 确定选题、收集相关资料

2014年3月15日3月23日 撰写开题报告与开题

2014年3月24日5月20日 收集资料，开展研究，形成论文初稿

2014年5月20日5月25日 修改，最终定稿

6、参考文献：

1．郝志英，钙通道阻滞药药理作用与临床应用，医药导报 , 2009年08期

2. 袁凤燕，新型的钙通道阻滞药nisoldipine(文献综述)，国外医学(老年医学分册) , 1985年01期

3. 叶鲜妩； 牛建英； 顾勇，从循证医学看长效钙通道阻滞药在透析高血压患者中的应用，临床药物治疗杂志 ,, 2012年02期

4．肖艳萍； 孙忠实，钙通道阻滞剂的临床应用评价，中国医院用药评价与分析 , 2003年01期

5. 全科医生处方集钙通道阻滞剂与利尿剂，中国全科医学 , 2011年25期

6. 吴彦，钙通道阻滞剂在联合降压中的作用，中国实用内科杂志 , 2011年05期

7. 林青； 吴霖； 金翠燕， 钙通道阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂联合应用老年高血压患者的临床观察，中国心血管杂志 ，2008年05期

8.刘艳秋，3种长效钙通道阻滞药治疗轻、中度原发性高血压的成本-效果分析，中国新药与临床杂志，2012年03期

9．唐冬梅，ACEI联合CCB治疗老年糖尿病合并高血压疗效分析，中国医药科学 ，2012年03期

10．桑城，CCB 利尿剂 beta;受体阻滞剂联合降压治疗与动脉弹性的相关性分析，中西医结合心脑血管病杂志 , 2013年04期

11. 郗砚彬； 吴涛； 邱彤； 张广玲， 以CCB/ARB为基础的复方降压药物研究进展，中国新药杂志，2013年04期

12. 贾瑞亚； 阎润仙， 常见降压药药理作用与原发性高血压的合理用药，基层医学论坛 ，2013年02期