一、本选题的研究目的及意义
随着经济发展、科技进步和居民收入的增加，人们健康需求的变化以及人均预期寿命的延长，人们对医疗服务的要求也相应提升，形成了多层次医疗服务需求。社区作为基层首诊和分级诊疗的基础，通过建立家庭医生与居民稳定的签约服务关系，实施家庭医生为核心、团队为载体的综合、连续、全程的服务模式，有利于居民的基本诊疗需求在社区得以有效解决，符合转诊指征的病人及时转诊至适宜医疗机构，促进医疗资源有序利用。
本文拟针对当前基于家庭医生制度的社区首诊现状，分析家庭医生制度在分级诊疗中的作用及影响家庭医生服务市场的因素，结合医药行业及医疗改革自身特点，整合相关学科力量，吸收各国经验，探讨适合当下新需求背景下的“家庭医生签约服务”模式的社区首诊发展方向及相应对策，让社区首诊制度发挥最大功效，为提升中国人民的健康水平做出贡献。实现国民健康长寿，实现国家富强、民族振兴。
- 国内外有关本课题的研究进展状况的文献综述
21世纪特别是“十八大”以来，党和政府十分重视人民群众的健康，实施“健康护小康，小康看健康”三步走战略，将健康中国提升到国家战略高度。刚召开不久的十九大五中全会更是将建成健康中国作为国家二〇三五年基本实现社会主义现代化的远景目标。不仅是站在国家的高度，现实处境也一直在倒逼我们建设满足人民大众需要的高质量医疗服务。
改革开放以后，医疗卫生系统开启了改革的历程。2006年，国务院出台了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(以下简称《意见》)。《意见》涉及社区卫生服务机构的性质与功能定位、社区首诊制度的建立以及双向转诊工作的开展、社区卫生服务医疗保险报销、社区医疗人才队伍建设等方面，标志着我国社区首诊制度的正式提出。基层首诊是指社区所有居民出现健康问题（非急诊）时，首先到社区卫生服务机构就诊，全科医生根据实际病情，决定是否需要将患者转到上级医疗机构就诊。基层首诊不但方便居民看病就医，降低居民医药负担，还能合理分流患者，减轻大医院的医疗负担，促进卫生资源更加合理地配置与利用。
我国政府相关部门对社区首诊非常重视，2016年底，社区首诊制已经在我国70%以上的城市中加以实施，并不断加大力度推进和完善。以上海市为例，目前全市 244 个社区卫生服务中心、686 个社区卫生服务站和 1760 家村卫生室遍及城乡，实现了平均每10万人口一个社区卫生服务中心、每 1万人口一个社区卫生服务站和每个村一个村卫生室的网络布局设置。另外，全市每年开设 6万张家庭病床，部分社区卫生服务中心增开双休日门诊，极大地方便了市民就医。
随着社会的进步，人民群众对改善卫生医疗服务的要求日益增多。同时，人口老龄化加快、生态环境下降、生活卫生问题加重与慢性病患病率上升等问题相继出现。这要求各级党委和政府必须加强对卫生工作的领导，务必加强基层医疗服务建设。与此同时，我国与西方发达国家的交流和联系日渐密切，已发展成熟的“家庭医生”概念引入我国，家庭医生制度的相关政策也开始出台。在“强基层”“大健康”背景下，家庭医生签约服务作为基层医疗卫生服务的重要组成部分，对我国推进分级诊疗制度、建立合理就医秩序和完善医疗服务具有重要作用。
以上海为代表，早在2011年，上海市就在长宁、闵行等10个行政区启动家庭医生制度，推进“1 1 1”组合签约，开展社区首诊、有序转诊、分级诊疗服务模式的探索。一方面，居民在选择社区卫生服务中心的家庭医生签约基础上可以再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约。其中，家庭医生可以为居民一次性开具1~2个月的慢性病长处方药量，减少患者往返医疗机构的次数。签约居民可以根据自身情况选择任意一家医疗机构就诊，如果需要到其他医疗机构就诊可以通过家庭医生( 或签约医疗机构)转诊。上级医院将拿出50%的专科和专家门诊预约号源向签约居民开放。经家庭医生转诊至上级医院的签约居民再回到社区就诊时，家庭医生可沿用上级医院的处方药品，并通过第三方物流实现配送，满足社区居民有针对性的用药需求，延续上级医院的用药医嘱。同时，签约居民还可以享受社区门诊诊查费减免等优惠政策。“家庭医生签约服务”模式成为提升基层医疗卫生机构诊疗服务能力的关键逻辑突破口。
作为全国率先试点家庭医生制度的城市，上海多年以来稳步推进家庭医生制度建设，家庭医生制度成为政府提供基本卫生服务的重要形式。截至 2018年8月12 日，“1 1 1”医疗机构组合签约人数已超 480万，其中 60 岁及以上老年人315 万，已签约居民中 72% 在“1 1 1”签约医疗机构组合内就诊，在签约社区卫生服务中心就诊达到 50% ；至2019年７月底，累计签约超过700万人；其签约的老年人口在2020年３月份已近400万人。上海市社区卫生服务发展势头迅猛可见一斑。在 2008 年度，社区卫生服务中心的诊疗人次为 5724.56 万，而医院在2008 年的诊疗人次仅为 7666． 37 万人次，总门诊量 15 238.39 万人次，社区卫生服务中心门诊量占总门诊量 37.5% 。同时上海市居民患病时，首选到社区医院就诊的比例更是达到了 56．3% 。这一切都成为人们在就诊时将社区卫生服务中心作为了首选，使得社区卫生服务中心基本成为健康守门人。
以家庭医生慢性病管理为例， 2108年，签约对象高血压患者的血压控制率为85.8％，糖尿病患者血糖控制率为63.5％。需要注意的是：不同行政区域的慢病管理效果差异较大，普陀区、金山区、浦东新区、青浦区血压控制率均超过了９０％；虹口区、杨浦区血压控制率较低。糖尿病管理中，金山区血糖控制率较好，超过８０％；杨浦区血糖控制率较低，不到５０％。
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